Pagina 1 van 11

Inschrijfformulier Combine Group: Lidmaatschap & Certificering

Bedankt voor je interesse in de Combine Group. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in om het onboardingproces te activeren

1. Bedrijfsidentificatie & Eigendom

Bedrijfsnaam

Straat en huisnummer

Postcode en Woonplaats

Telefoonnummer bedrijf

KVK-nummer

Bijlage verplicht: Recent KVK-uittreksel (niet ouder dan 3 maanden)

BTW-nummer.

Naam Tekenbevoegde (Eigenaar/Directeur)

E-mailadres voor officiële documentatie

E-mailadres voor reguliere communicatie

Telefoonnummer (Mobiel)

Over welke zakelijke verzekeringen beschikt het bedrijf? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Over welke zakelijke verzekeringen beschikt het bedrijf? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Vermeld hier de naam van de verzekeringsmaatschappij(en) en de bijbehorende polisnummer(s).

2. Juridische & Financiële Inrichting

Uw voorkeur voor de samenwerkingsovereenkomst en betaling.

Betalingsvoorkeur partnerschap:

Betalingsvoorkeur partnerschap:
A
B

Automatische incasso:

Automatische incasso:
(U krijgt hier separaat nog een mail over.)

IBAN Rekeningnummer

3. Digitale Gereedschapskist

Voor welk systeem wilt u logins ontvangen?

Gewenste softwaremodule(s):

Gewenste softwaremodule(s):

Aantal benodigde licenties (monteurs/gebruikers).

4. Logistiek: Welkomstpakket & Stickers.

Voor het fysieke welkomstpakket.

Aantal bussen in het wagenpark (voor de Combine Group en evt. COvrij stickers).

Postadres voor het welkomstpakket.

Akkoord & Verzending: Door dit formulier te verzenden, gaat u akkoord met het toesturen van de reglementen, statuten en de samenwerkingsovereenkomst voor digitale ondertekening.
Na ontvangst plannen wij het Welkomst-interview (telefonisch) met u in.

Plaats.

Datum.

Handtekening Tekenbevoegde.

Handtekening

Persoonsgegevens Medewerker

Naam medewerker

Straat en huisnummer

Postcode en Woonplaats

Geboortedatum en plaats medewerker

Telefoonnummer medewerker

E-mailadres medewerker

Vakmanschap & Diploma's

Huidig opleidingsniveau:

Huidig opleidingsniveau:
A
B
C

Bestaande certificaten/diploma’s: Beschikt de persoon momenteel al over relevante persoons- en bedrijfscertificaten? Zo ja, welke?

Bijlage: kopieën van diploma’s

Vakpaspoort nummer

CO vakmanschap nummer

In geval van Koudemiddelenregistratie: STEK Vakpaspoort nummer (BRL200)

Bijlage: kopie van de Vakpaspoorten (STEK / CO)

3. Technische Inventarisatie & Gereedschappen

Nodig voor de CO-certificering en eventuele BRL 100-certificering via de coöperatie en registratie conform BRL.

1. Rookgasanalysemeter

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

2. Druk(verschil)meter

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

3. CO-omgevingsmeter

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

4. Gaslekzoeker

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

5. Anders (Optioneel)

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

Nodig voor de BRL 100-certificering.

6. Manometers / Manometer sets: (analoge en digitale meters).

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

7. Vacuümmeters

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

8. Thermometers (voelers)

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

9. Weegschalen

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

10. Lekdetectie apparatuur (elektronische snuffelaars)

Merk & Model

Serienummer

laatste kalibratie

Upload kalibratierapport

Wilt u nog een extra medewerker/monteur inschrijven?

Wilt u nog een extra medewerker/monteur inschrijven?
A
B