Pagina 1 van 11

Inschrijfformulier Combine Group: Lidmaatschap & Certificering

Bedankt voor je interesse in de Combine Group. Vul dit formulier zo volledig mogelijk in om het onboardingproces te activeren

1. Bedrijfsidentificatie & Eigendom

Bedrijfsnaam

Straat en huisnummer

Postcode en Woonplaats

Telefoonnummer bedrijf

KVK-nummer

Bijlage verplicht: Recent KVK-uittreksel (niet ouder dan 3 maanden)

BTW-nummer.

Naam Tekenbevoegde (Eigenaar/Directeur)

E-mailadres voor officiële documentatie

E-mailadres voor reguliere communicatie

Telefoonnummer (Mobiel)

Over welke zakelijke verzekeringen beschikt het bedrijf? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Over welke zakelijke verzekeringen beschikt het bedrijf? (Meerdere antwoorden mogelijk)

Vermeld hier de naam van de verzekeringsmaatschappij(en) en de bijbehorende polisnummer(s)

2. Juridische & Financiële Inrichting

Uw voorkeur voor de samenwerkingsovereenkomst en betaling.

Betalingsvoorkeur partnerschap:

Betalingsvoorkeur partnerschap:
A
B

Automatische incasso:

Automatische incasso:
(U krijgt hier separaat nog een mail over.)

IBAN Rekeningnummer

3. Digitale Gereedschapskist

Voor welk systeem wilt u logins ontvangen?

Gewenste softwaremodule(s):

Gewenste softwaremodule(s):

Aantal benodigde licenties (monteurs/gebruikers).

4. Logistiek: Welkomstpakket & Stickers.

Voor het fysieke welkomstpakket.

Aantal bussen in het wagenpark (voor de Combine Group en evt. COvrij stickers).

Postadres voor het welkomstpakket

Postadres voor het welkomstpakket
A
B
Akkoord & Verzending: Door dit formulier te verzenden, gaat u akkoord met het toesturen van de reglementen, statuten en de samenwerkingsovereenkomst voor digitale ondertekening.
Na ontvangst plannen wij het Welkomst-interview (telefonisch) met u in.

Plaats.

Datum.

Handtekening Tekenbevoegde.

Handtekening

Persoonsgegevens Medewerker

M1. Naam medewerker

M1. Straat en huisnummer

M1. Postcode en Woonplaats

M1. Geboortedatum en plaats medewerker

M1. Telefoonnummer medewerker

M1. E-mailadres medewerker

Vakmanschap & Diploma's

M1. Huidig opleidingsniveau:

M1. Huidig opleidingsniveau:
A
B
C

M1. Bestaande certificaten/diploma’s: Beschikt de persoon momenteel al over relevante persoons- en bedrijfscertificaten? Zo ja, welke?M1.

M1. Bijlage: kopieën van diploma’s

M1. Vakpaspoort nummer

M1. CO vakmanschap nummer

M1. In geval van Koudemiddelenregistratie: STEK Vakpaspoort nummer (BRL200)

M1. Bijlage: Schermafbeelding (screenshot) van het digitale Vakpaspoort eerste monteur (STEK / CO) Let op: Alleen een screenshot is niet voldoende voor de CI-controle.

Weblink Persoonskwalificaties (Centraal Register Techniek).

Let op: We hebben ook de weblink van jouw eigen persoonskwalificaties nodig. Ga naar platform.centraalregistertechniek.nl, genereer een deellink en zet deze op 30 dagen inkijken. Plak de link hieronder.

M1. "Plak hier de deellink"

3. Technische Inventarisatie & Gereedschappen

Nodig voor de CO-certificering en eventuele BRL 100-certificering via de coöperatie en registratie conform BRL.

1. Rookgasanalysemeter

M1. Rookgasanalysemeter Merk & Model

M1. Rookgasanalysemeter Serienummer

M1. Rookgasanalysemeter laatste kalibratie

M1. Rookgasanalysemeter Upload kalibratierapport

2. Druk(verschil)meter

M1. Druk(verschil)meter Merk & Model

M1. Druk(verschil)meter Serienummer

M1. Druk(verschil)meter laatste kalibratie

M1. Druk(verschil)meter Upload kalibratierapport

3. CO-omgevingsmeter

M1. CO-omgevingsmeter Merk & Model

M1. CO-omgevingsmeter Serienummer

M1. CO-omgevingsmeter laatste kalibratie

M1. CO-omgevingsmeter Upload kalibratierapport

4. Gaslekzoeker

M1. Gaslekzoeker Merk & Model

M1. Gaslekzoeker Serienummer

M1. Gaslekzoeker laatste kalibratie

M1. Gaslekzoeker Upload kalibratierapport

5. Anders (Optioneel)

M1. Anders Merk & Model

M1. Anders Serienummer

M1. Anders laatste kalibratie

M1. Anders Upload kalibratierapport

Nodig voor de BRL 100-certificering.

6. Manometers /Manometer sets: (analoge en digitale meters).

M1. Manometer sets Merk & Model

M1. Manometer sets Serienummer

M1. Manometer sets laatste kalibratie

M1. Manometer sets Upload kalibratierapport

7. Vacuümmeters

M1. Vacuümmeters Merk & Model

M1. Vacuümmeters Serienummer

M1. Vacuümmeters laatste kalibratie

M1. Vacuümmeters Upload kalibratierapport

8. Thermometers (voelers)

M1. Thermometers Merk & Model

M1. Thermometers Serienummer

M1. Thermometers laatste kalibratie

M1. Thermometers Upload kalibratierapport

9. Weegschalen

M1. Weegschalen Merk & Model

M1. Weegschalen Serienummer

M1. Weegschalen laatste kalibratie

M1. Weegschalen Upload kalibratierapport

10. Lekdetectie apparatuur (elektronische snuffelaars)

M1. Lekdetectie apparatuur Merk & Model

M1. Lekdetectie apparatuurSerienummer

M1. Lekdetectie apparatuur laatste kalibratie

M1. Lekdetectie apparatuur Upload kalibratierapport

Wilt u nog een extra medewerker/monteur inschrijven?

Wilt u nog een extra medewerker/monteur inschrijven?
A
B